病史摘要
C女士，40岁，发现右侧乳腺肿块近6月。
近期胸部CT：右侧乳腺外下象限占位，考虑恶性肿瘤；右侧腋窝淋巴结转移可能；两肺多发微小结节。
同日外院彩超：右侧乳腺多发低回声结节（4点大小1.3cm×0.7cm、6点大小2.2cm×2.2cm，BI-RADS 4c）；右侧腋窝淋巴结肿大。
同日外院CT增强：肝S5段占位，考虑血管瘤可能，其边缘外突结节影考虑恶性待除；肝内多发血管瘤。
既往史：否认糖尿病、高血压、乙肝及肺结核史。
个人史：否认烟酒嗜好及粉尘接触史。
· 影像资料分析 ·
检查所见
展开剩余93%PET/CT所见
右侧乳腺外下象限结节影，大小约2.7cm×1.8cm，边界欠清楚，内见点状密度增高影，放射性摄取异常增高，SUVmax 11.6，1小时延迟显像放射性摄取进一步增高，SUVmax 12.5；右侧乳腺内下象限结节影，大小约1.6cm×1.1cm，边界不清楚，放射性摄取轻度增高，SUVmax 3.5，1小时延迟显像放射性摄取进一步增高，SUVmax 3.8。右侧腋窝数枚（约4枚）增大淋巴结，较大者约1.2cm×0.9cm，放射性摄取轻度增高，SUVmax 2.8。左侧乳腺未见明显异常密度影及放射性摄取增高灶。左侧腋窝未见肿大淋巴结。
肝脏表面光整，各叶比例匀称，肝脏S2、S5、S6、S7段见多发类圆形稍低密度肿块及结节影，较大者位于肝S5段，大小约4.5cm×4.3cm，边界清楚，平均CT值约为40Hu，早期及1小时延迟显像放射性摄取均未见增高。
印象：
▶右侧乳腺外下象限及内下象限结节，代谢不同程度增高，考虑乳腺癌，请结合病理。
▶右侧腋窝增大淋巴结，代谢轻度增高，考虑转移。
▶肝脏多发稍低密度肿块及结节，代谢不高，结合外院CT增强文字报告，可符合血管瘤，建议随诊。
病理结果：
右侧乳腺病理学检查:（右乳4点）浸润性导管癌：（右乳6点）浸润性导管癌。
乳腺浸润性导管癌讨论
概述
乳腺疾病是我国女性比较常见且多发的一种疾病，主要包括良性和恶性病变，良性病变病情较轻，多具有自限性，预后较好。恶性病变在早期缺乏特异性，被诊断时大多为中晚期，导致预后不良。因此，乳腺疾病的早期诊断具有重要意义，能够为治疗方案的制定提供指导。
病理
乳腺癌属于上皮来源的肿瘤，分为非浸润性癌（导管原位癌、小叶原位癌、乳头状癌等）和浸润性癌（浸润性癌又分为浸润性导管癌非特殊型和浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌等）。
临床表现
1.乳房包块：是乳腺癌很常见的表现，多单发，质硬，活动度差。
2.乳头改变：乳头溢液；乳头凹陷；乳腺Paget病可以出现乳头、乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变。
3.乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带，可形成“酒窝征”；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成“橘皮征”；当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高；另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。
4.淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。
早期乳腺癌可能仅仅表现为乳房大小、形态改变，乳腺皮肤纹理发生变化，乳腺内摸到硬块等，这些变化容易被忽略，需要特别注意观察。建议在月经来潮后7到14天进行自我检查。
影像检查方法
临床上常用的乳腺病变检查方法较多，并且有各自的优劣势。乳腺超声是诊断乳腺疾病常用的检查方法，其优点是简便、经济、无创伤、无辐射，常用于年轻女性，尤其是妊娠、哺乳期妇女，但是未出现肿块或肿块影像不明显时，超声难以发现钼靶X线摄影容易发现的微小钙化灶；同时，由于腺体结构的不均质性和乳房受检面积相对较大，较小病变容易漏诊。
数字乳腺X线摄影(Digital Mammography，DM)在乳腺癌早期筛查中应用较为广泛，但是其灵敏度不高，部分患者会有漏诊、误诊情况，对40岁以下及致密乳腺诊断的准确性欠佳。
计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）是利用X线对人体进行扫描，胸部CT常可扫及乳腺，对于乳腺的形态、密度进行显示，部分细小钙化的诊出不及乳腺X线摄影有优势，部分等腺体密度的乳腺肿块在普通的CT平扫中容易漏诊。
磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)增强扫描作为临床常用的影像学方法，虽对钙化不敏感，但对乳腺病变的诊断具有较好的灵敏度和准确度，动态增强曲线基于病变的血流动力学特点，对于判断疾病的良恶性具有辅助意义。
PET/CT全身显像可清晰显示乳腺癌原发病灶以及淋巴结、肺、脑、肝及骨骼等远处部位的转移情况，在乳腺癌临床分期方面具有其他影像检查方法无可比拟的优势，可应用于乳腺癌的诊断、分期再分期，为临床治疗方案的选择提供更为准确的依据。
影像表现
超声表现：
1.肿块边缘不规整，形态不规则，纵横比＞1；
2.肿块向周边或皮肤呈“蟹足样”浸润；
3.肿块内部呈极低回声，当合并出血坏死时内见不规则回声；
4.肿块内可有微粒样钙化点簇集；
5.肿块后方回声衰减；
6.肿块内部血供丰富，PW测出高速高阻动脉频谱。
X线表现：
可见不规则肿块影，边缘可见毛刺状或小分叶，通常高于周围正常乳腺组织，少数可呈低密度。X线测量值常小于临床触诊值，差异越大恶性可能性越高。多可见细小砂粒状、线样或分支状钙化，常呈簇状、线样或段样分布，多提示恶性。乳腺结构扭曲。部分可见皮肤增厚、回缩（“酒窝征”）、乳头凹陷或内陷。当发生腋窝淋巴结转移时，可见腋窝淋巴结形态饱满、密度增高，淋巴门结构消失。当X线片上表现为典型的恶性钙化，虽无其它恶性征象相伴，亦可考虑为乳腺癌。
CT表现：
CT平扫肿块形态大多不规则，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，周边见长短不一、分布不均的毛刺；瘤体密度一般高于腺体密度，CT值25-56Hu。增强扫描示肿块明显强化，可均匀或不均匀，CT值可达60-120Hu，平均升高50Hu。肿块内出现颗粒状或丛状钙化时，平扫可清楚显示，累及皮肤者，可见皮肤增厚，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂肪模糊。累及胸壁者，可见乳腺后间隙消失。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。
MRI表现：
肿块在T1WI呈等低信号，在T2WI多呈高信号，其信号强度介于正常乳腺组织和脂肪之间。肿块边缘不光滑，可见毛刺、分叶。皮肤增厚凹陷及乳头内陷也可显示。增强扫描，肿块有不同程度强化，且多数呈“快进快出”特征，动态增强曲线多表现为廓清型。
PET/CT表现：
乳腺内可见实性软组织密度肿块，形态不规则，部分伴钙化，较大肿块可出现坏死，坏死区呈稍低密度影。肿块FDG摄取多表现为异常增高，出现坏死时相应部分FDG呈较低受摄取，PET/CT可早期检出腋窝淋巴结转移、内乳淋巴结转移及其他部位淋巴结转移，并可探测远处骨骼、肺、肝脏、脑等转移。PET/CT可以用于指导活检部位、治疗后疗效评价、预后、复发转移探测等。
乳腺癌肝转移
乳腺癌肝转移的发生率占8％-14％，肝脏是继肺、骨之后第三个常见的乳腺癌远处转移部位，在晚期乳腺癌中，有5％-20％以肝脏为首发转移部位，5％-12％的乳腺癌肝脏为唯一的扩散、转移部位。
乳腺癌肝转移的临床特点：
①早期病灶隐匿，可以不表现任何临床症状。而随着病情进展，当患者出现发热、乏力、纳差、腹胀、体重下降和肝功能受损等表现时，提示肝转移病灶已较严重。当出现腹腔积液、黄疸、肝脏肿大等临床症状和体征时已属晚期，常难以控制。因此，对于诊断明确的乳腺癌及综合治疗后的随访期应常规检查肝脏，以便能在出现肝转移的较早阶段确诊。这也是能够进行外科干预的最佳时期。
②与其他部位转移相比，乳腺癌肝转移对化疗、内分泌等全身治疗的反应差，生存时间一般短于常见的其他部位转移(如软组织、骨、肺及胸膜转移等)，是重要的预后不良因素之一。
乳腺癌肝转移的临床检查：
影像学检查是乳腺癌肝转移较常用的有效检查方法。超声检查对诊断肝转移瘤具有较高价值。CT具有较高的分辨率，能显示病变的形态、范围、结构及密度等改变；结合增强扫描，可以分辨出血供相对较少的转移性病变，有利于发现小的肝脏转移瘤。
磁共振成像检查具有较高的软组织分辨率，具有多参数、多序列成像的优点，可用于鉴别评价肝脏肿块的良、恶性，早期发现小的转移性病变。
PET/CT检查将PET高灵敏度的代谢图像与CT高分辨率的解剖图像相融合，能够在一次检查中对全身情况进行评价，提高了对肿瘤病灶的诊断能力，其灵敏度、特异性和准确性均高于增强CT。乳腺癌肝转移PET/CT常表现为肝脏异常密度影，FDG摄取情况原发病灶与转移灶通常一致。
本例患者，肝脏S5段占位，外院增强CT考虑血管瘤，其边缘外突结节影考虑恶性待除；临床分期不明确，遂至本中心行PET/CT检查。PET/CT表现：肝脏S5段占位，早期及1小时延迟显像放射性摄取均未见异常。基于转移灶和原发灶代谢的一致性，不考虑转移，对于临床分期提供有利价值。
本中心2例病例：
01、病例1：
M女士，40岁。右侧乳腺浸润性癌术后1年余，近期发现肝内结节。
PET/CT所见：右侧乳腺癌术后，术区见数枚短条状致密影，放射性摄取未见异常。肝脏S8段及S5段各见一低密度结节影，大小分别约为2.0×1.7cm和1.2×1.1cm，放射性摄取不同程度增高，SUVmax 5.2-7.8，1小时延迟显像SUVmax 5.9-9.1。
印象：肝脏右叶两枚低密度结节，代谢不同程度增高，考虑为转移。
02、病例2：
G女士，44岁，发现右乳肿块数天。
PET/CT所见：
1.右侧乳腺肿块，代谢增高，考虑乳腺癌，并右乳皮肤受侵可能。
2.右侧腋窝、右侧前胸壁肌间隙、右侧锁骨区、右侧内乳区、纵隔（1R、2R区）、右侧心膈角区及右侧膈上多发增大淋巴结，代谢不同程度增高，考虑为转移。
3.肝右叶下段结节，代谢增高，考虑为转移；肝包膜区条状稍低密度影，代谢轻度增高；上述，考虑转移。
4.右侧前胸壁软组织增厚，临近胸膜局部稍增厚，代谢轻度增高，考虑转移可能，伴右侧胸腔积液。
后续病理:（右乳腺肿物穿刺活检）浸润性癌；（右腋窝淋巴结穿刺活检）可见浸润性癌。
综上，与传统的影像学检查相比，PET/CT显像能够更早地发现肿瘤的微小变化，为早期诊断提供可能，并且全面评估肿瘤的扩散情况，提高分期的准确性，实时监测肿瘤对治疗的反应，及时调整治疗方案。
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